Стандарты консервативного лечения сколиоза

SOSORT, организация выработавшая свои первые Методические рекомендации в 2005 году, осознала необходимость их пересмотра и повышения их научного качества. 

Рекомендации планируются к обновлению научным обществом SOSORT в период между 2016 и 2021 гг. 

SOSORT приглашает исследователей к сотрудничеству, а практикующих врачей – к участию в разработке надлежащих исследовательских стратегий, которые в дальнейшем позволят подтвердить либо опровергнуть настоящие рекомендации на основе более новых и доказательных данных.

В настоящие методические рекомендации внесены:

• общая информация об идиопатическом сколиозе (ИС);
• подходы к лечению сколиоза у разных пациентов, иллюстрированные практическими схемами;
• литература и рекомендации по оценке, корсетированию, физиотерапии, физиотерапевтическим специальным упражнениям (ФСУ) и другим аспектам лечения ИС.

Было выработано 65 рекомендаций, которые были разделены на следующие темы: 

• корсетотерапия (20 рекомендаций),
• ФСУ по предотвращению развития сколиоза в период роста (8),
• ФСУ в период корсетотерапии и хирургического лечения (5),
• Прочие аспекты консервативного лечения (3),
• Респираторная функция и упражнения (3),
• Занятия спортом (6),
• Оценка результатов лечения (20).

Шкала уровней достоверности доказательств, используемая в настоящих Методических рекомендациях

Уровень	Значение
I	Множественные рандомизированные контролируемые исследования либо систематические обзоры таких исследований
II	Одиночное рандомизированное контролируемое исследование
III	Множественные контролируемые нерандомизированные исследования либо систематические обзоры таких исследований
IV	Прочие исследования
V	Консенсус SOSORT при уровне одобрения свыше 90%
VI	Консенсус SOSORT при уровне одобрения от 70 до 89%

Уровни убедительности рекомендаций, приведенных в настоящих Методических рекомендациях

Уровень убедительности	Значение
A	Предназначена для широкого использования в отношении всех пациентов с конкретной потребностью
B	Представляет значимость, но может использоваться в отношении не всех пациентов с конкретной потребностью
C	Менее значима, может применяться в добровольном порядке
D	Крайне малозначима

Ни одна из рекомендаций не была отнесена к классу I доказательности; 2 рекомендации – к классу II; 7 – к классу III; 20 – к классу IV; в ходе процедуры согласования 26 был присвоен класс V и 10 был присвоен класс VI. 13 рекомендаций соответствовали уровню A доказательности, 49 – уровню B и 3 – уровню С; ни одна из рекомендаций не была отнесена к уровню D.

Целевая аудитория методических рекомендаций SOSORT.

Настоящими Методическими рекомендациями будут пользоваться все специалисты, проводящие консервативное лечение сколиоза; вместе с тем, рекомендации будут служить справочным материалом для пациентов.

Цель настоящих Методических рекомендаций состоит в том, чтобы предложить всем специалистам, проводящим консервативное лечение сколиоза, доказательный обновленный обзор фактических данных в данной области, а также ряд доказательных рекомендаций.

• Как осуществляется оценка состояния пациента?
• Какое консервативное лечение должно проводиться, и каким образом?
• Каким образом и когда должна применяться корсетотерапия?
• Каким образом и когда должны выполняться упражнения?

Общая информация об идиопатическом сколиозе

Сколиоз - собирательный термин, объединяющий разнородную группу состояний организма, выражающихся в изменениях формы и положения позвоночника, грудной клетки и туловища в целом.

На сегодняшний день известно, что сколиоз не ограничивается искривлениями позвоночника исключительно во фронтальной плоскости и может быть определен как «трехмерная торсионная деформация позвоночника и туловища»*: он вызывает боковое искривление во фронтальной плоскости, осевую ротацию в горизонтальной, а также нарушения нормальных изгибов в сагиттальной плоскости, кифоза и лордоза, чаще всего (но не всегда) приводя к их выпрямлению и образованию плоской спины. 
*Grivas TB, Vasiliadis ES, Rodopoulos G: Aetiology of Idiopathic Scoliosis. What have we learned from school screening? Stud Health Technol Inform 2008, 140:240-244.

Общая информация об идиопатическом сколиозе

«Структурный сколиоз», или просто сколиоз, необходимо отличать от «функционального сколиоза», который представляет собой искривление позвоночника в качестве побочного эффекта внешнепозвоночных изменений (например, укорачивания нижней конечности либо околопозвоночная асимметрия мышечного тонуса). Проявления данного вида сколиоза частично сокращаются либо полностью исчезают после устранения первопричины (например, в лежачем положении).

Термин «идиопатический сколиоз» был введен Кляйнбергом (1922) и применяется в отношении всех пациентов, у которых не представляется возможным выявить отдельное заболевание, вызывающее деформацию. 

С этиопатогенетической точки зрения, деформация позвоночника, вызванная идиопатическим сколиозом, 
может быть определена как признак синдрома с многофакторной этиологией*. 

Общество изучения сколиоза (SRS) предполагает, что диагноз подтверждается при значении и угла по Коббу 10? или более и различимой осевой ротации.

*Nachemson A, Sahlstrand T: Etiologic factors in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 1977, 1(2):176-184.
Burwell RG, Cole AA, Cook TA, Grivas TB, Kiel AW, Moulton A, Thirlwall AS, Upadhyay SS, Webb JK, Wemyss-Holden SA, et al: 
Pathogenesis of idiopathic scoliosis. The Nottingham concept. Acta Orthop Belg 1992, 58(Suppl 1):33-58.

Эпидемиология

Приблизительно в 20% случаев сколиоз является следствием другого патологического процесса. Остальные 80% случаев приходятся на идиопатический сколиоз. 

Подростковый идиопатический сколиоз с углом по Коббу 10? и более широко встречается у 0,93-12% населения*: в литературе чаще всего встречается значение 2-3%. Предполагается, что эпидемиология и соотношение по полу изменяется в зависимости от градуса. 

Если угол по Коббу составляет от 10 до 20?, соотношение пораженных девочек и мальчиков практически равное (1,3:1), возрастая до 5,4:1 при величине угла от 20 до 30? и 7:1 при значении свыше 30?. 

В случае если по завершении стадии роста величина угла превышает критический порог (большинство исследователей считают, что он составляет от 30 до 50?), повышается риск возникновения проблем со здоровьем во взрослой жизни, снижения качества жизни, косметической деформации, видимой инвалидности, болевых ощущений и прогрессирующих функциональных ограничений**. 

*Rogala EJ, Drummond DS, Gurr J: Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg Am 1978, 60(2):173-176. ** Lonstein JE: Scoliosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006, 443:248-259.

Естественное развитие

Идиопатический сколиоз (ИС) может развиваться в любой момент в детском и подростковом возрасте. Наиболее часты случаи возникновения в периоды скачков роста в возрасте от 6 до 24 месяцев, от 5 до 8 лет и от 11 до 14 лет*.

По завершении роста позвоночника потенциал развития идиопатического сколиоза значительно ниже. Данный феномен особенно отмечается при деформациях более 50?, в то время как риск прогрессирования начинает повышается при градусе искривления свыше 20?; менее серьезные искривления, вызванные идиопатическим сколиозом, зачастую остаются стабильными.

*Negrini S, Aulisa L, Ferraro C, Fraschini P, Masiero S, Simonazzi P, Tedeschi C, Venturin A: Italian guidelines on rehabilitation treatment of adolescents with scoliosis or other spinal deformities. Eura Medicophys 2005, 41(2):183-201.

Классификация ИС:

Хронологическая		Угловая		Топографическая
Возраст на момент диагноза (лет, месяцев)		Угол по Коббу			Оконечность
					от	до
Инфантильный	0-2, 11	Легкий	5-15	Шейный	-	Диск С6-7
Ювенильный	3-9, 11		16-24	Шейно-грудной	С7	Т1
Подростковый	10-17, 11	Умеренный	25-44	Грудной	Диск Т1-2	Диск Т1112
		Тяжелый	45-59	Поясничный	Диск L1-2	-
		Крайне тяжелый	60

Задачи консервативного лечения
Предотвратить ухудшение респираторной дисфункции,

Морфологический аспект деформации тесно связан с функциональным аспектом. В зависимости от степени и расположения, искривление оказывает влияние на респираторную функцию. Наиболее заметные изменения, касающиеся респираторной системы, возникают в результате искривления позвоночника в грудном отделе при углах более 50 град.  

Схема интенсивности лечения.

*Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, Rigo M, Zaina F: Guidelines on “Standards of management of idiopathic scoliosis with corrective braces in everyday clinics and in clinical research": SOSORT Consensus 2008. Scoliosis 2009, 4(1):2.

Фиксация с помощью корсета рекомендуется для лечения подросткового идиопатического сколиоза 

Фиксация с помощью корсета рекомендуется для лечения ювенильного и инфантильного идиопатического сколиоза в качестве первого шага в стремлении избежать либо по меньшей мере отложить проведение хирургической операции до более подходящего возраста 

Фиксация с помощью гипсования рекомендуется для лечения инфантильного идиопатического сколиоза с целью стабилизации искривления 

Рекомендуется воздерживаться от фиксации с помощью корсета при лечении пациентов с искривлениями менее 15±5° по Коббу, если иное не обосновывается практикующим врачом, специализирующимся на консервативном лечении деформаций позвоночника.

Фиксация с помощью корсета рекомендуется для лечения пациентов с искривлениями более 20±5° по Коббу, которые все еще прогрессируют, при наличии ярко выраженной прогрессии деформации либо повышенного риска ухудшения, 

Рекомендуется, чтобы каждая лечащая команда назначала корсет, который ей в наибольшей степени известен и с которым она в наибольшей степени готова работать: 

Рекомендуется ношение корсета на постоянной основе либо не менее 18 часов в сутки на начальной стадии лечения, если иное не обосновывается практикующим врачом, специализирующимся на консервативном лечении деформаций позвоночника 

Поскольку существует зависимость реакции на лечение от дозирования, рекомендуется назначать конкретное количество часов фиксации с помощью корсета в сутки в зависимости от степени тяжести искривления, возраста пациента, стадии, цели и общих результатов лечения, а также достижимого уровня соблюдения режима.

Рекомендуется ношение корсета до окончания периода роста позвоночника, после чего рекомендуется постепенно сокращать время ношения, если иное не обосновывается практикующим врачом

Рекомендуется постепенное сокращение времени ношения корсета при выполнении стабилизирующих упражнений с целью адаптации постуральной системы и сохранения результатов 

Рекомендуется использование любых способов повышения контроля и отслеживания соблюдения режима ношения, включая тепловые датчики и строгое следование рекомендациям, приведенным в Методических рекомендациях SOSORT по проведению фиксации с помощью корсета*

Рекомендуется проверка качества корсета путем проведения рентгенографии в корсете 

Рекомендуется, чтобы врач, назначающий лечение с помощью корсета, выполняющий корсетное лечение, являлись экспертами, согласно Методическим рекомендациям SOSORT* 

Рекомендуется применение корсета высококвалифицированной командой врачей, состоящей из врача-ортопеда, ортезиста, врача ЛФК и при необходимости психолога (Team building)

Рекомендуется внимательное следование всем этапам лечения в корсете (назначение, изготовление, проверка, корректировка, последующее наблюдение) при использовании каждого корсета

*Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, Rigo M, Zaina F: Guidelines on “Standards of management of idiopathic scoliosis with corrective braces in everyday clinics and in clinical research": SOSORT Consensus 2008. Scoliosis 2009, 4(1):2.

Рекомендуется, чтобы корсет был специально разработан для конкретного типа искривления позвоночника, учитывая анатомические особенности

Рекомендуется, чтобы корсет, назначенный для лечения сколиотической деформации во фронтальной и горизонтальной плоскостях, учитывал также сагиттальную плоскость, насколько это возможно  

Рекомендуется использовать наименее инвазивный корсет при условии сохранения эффективности с целью снизить психологическую нагрузку и обеспечить более полное соблюдение пациентов режима лечения 

Рекомендуется, чтобы корсет не стеснял движения грудной клетки, если это приводит к снижению дыхательной функции 

Рекомендуется, чтобы корсеты назначались, изготавливались и подгонялись амбулаторно 

---

Источник: SOSORT.RU

SOSORT.MOBI